糖尿病

糖尿病の種類

糖尿病は成因によって大きく4つのタイプに分類されます。まず、何かしらの理由により膵臓（すい臓)のβ細胞が破壊され、インスリンの分泌がなくなる「1型糖尿病」があります。次に、糖尿病の分類の中で最も患者数が多い「2型糖尿病」です。3番目に、胎盤から分泌されるホルモンの影響でインスリンの作用が低下し耐糖能が悪化する「妊娠糖尿病」、そして他の病気や薬剤の影響で発症する「その他の糖尿病」に分けられます。

日本人の糖尿病患者の多くは2型糖尿病であり、インスリン分泌やインスリン抵抗性などに関連する複数の遺伝的要因に加え、過食や運動不足などの生活習慣、およびその結果としての肥満が環境要因として加わり発症します。

糖尿病の症状

糖尿病は発症しても症状が出にくい病気です。しかし、進行すると高血糖状態は体にとって毒であるため、尿中から糖を出すことによって体は血糖値を下げようとします。そして、尿がたくさん出ます（専門的には、浸透圧利尿の状態といいます）。そうなると、体は水分不足になるために喉が渇き、たくさん水分をとります。つまり、糖尿病の症状として、「口渇・多飲・多尿」という表記も多いですが、病態としての順番は「多尿→口渇→多飲」となります。
また、何かしらの理由でインスリンの分泌不足・作用不足になるのが糖尿病の原因です。インスリンは、血液中のブドウ糖を細胞内に取り込ませることによって、血糖値を下げています。そのため、高血糖の場合、細胞内へ取り込まれる（≒栄養として使われる）ことなく、尿中に糖を捨てることになるため、体重が病的に減ってしまいます。

糖尿病の合併症

糖尿病の合併症は、広義の意味では糖尿病の症状といえます。高血糖が続いていると、大小さまざまな血管にダメージを与え、動脈硬化を引き起こします。
細小血管に障害が起きると、「しめじ」の語呂で有名な三大合併症が引き起こされます。すなわち、神経障害（糖尿病神経障害)の「し」、 眼(糖尿病網膜症)の「め」、腎症(糖尿病性腎症）の「じ」です。
また、大血管障害は糖尿病以外の要素（高血圧や脂質、喫煙など)も影響しますが、「しめじ」とともに「えのき」の語呂で覚える合併症が引き起こされます。すなわち、壊疽・壊死・ASO(閉塞性動脈硬化症)の「え」、脳梗塞(脳血管障害)の「の」、狭心症(虚血性心疾患：心筋梗塞）の「き」です。
これらを合わせた6大合併症に、近年は認知症や癌（がん）、歯周病などのリスクも上昇させることがわかっています。

糖尿病治療の目的

治療の目的は、糖尿病がない人と変わらない寿命と生活の質（QOL：quality of life）を目指すことです。つまり、糖尿病ではない人と同じような人生をおくることです。
それを達成するために、高血糖を改善し、合併症のリスクを下げる必要があります。注意点は、血糖値を下げることは「目的」ではなく、「手段」であることです。しばしば、「目的と手段の逆転」をしてしまっているケースをみかけます。具体的には、痩せている人にも極端な食事療法を行うことによって、サルコペニア・フレイル（筋肉が減って寝たきりのリスクがあがるような状態）が進行し、血糖値としては良くても健康的ではなくなってしまうリスクを増大させることなどです。同様に痩せすぎている人に対するSGLT-2阻害薬や高用量のインクレチン薬などの適応は慎重に判断する必要があるといえます。

糖尿病の治療の方法
（食事療法編）

糖尿病の治療で最も基本になるのが、食事療法です。「適切な」エネルギー摂取量を知り、良い栄養バランスを心がける必要があります。糖尿病学会では、目標体重（BMI22～25)×エネルギー係数(普通：30～35)などから適正なエネルギー量(目安）を推奨しております。
つまり、体重が多い人は食べ過ぎを防止し、体重が少ない人（筋肉が少ないことが予想される人）は今より多くの食事を取ることが必要です。目的のところでも触れましたが、やみくもに減らせばよいというわけではなく、継続性を重要視し徐々により適切な食事内容に寄せていく必要があります。
具体的な食事方法としては、特殊な状態（妊婦さんや胃の切除をした人など）を除いて、まずは間食を禁止します。次に、食事の量を1人前（外食や標準的な体型の周りの人が目安）にします。最後にバランスよく食事をします。最初の「タイミング」と「量」ができていない人が多いため、この二つを気を付けるだけでよくなるケースも多いです。
バランスのよい食事をするということは難しく、いわゆる食品交換表を用いて対応することになりますが、当院には管理栄養士もおりますので、お気軽におたずねください。

糖尿病の治療の方法
（運動療法編）

食事療法の次には、運動療法が重要です。食事療法の次に運動療法が来る理由は、「運動したから、ご褒美におやつを食べよう」などと、食事療法を軽視してはいけないためです。
体重が多すぎる人は、その自分の体重（自重)を支えるために筋量は多くなっており(自分の脂肪という重りを身にまとって、すでに日々運動をしている状態といえます)、また自重をぎりぎり支えていることから特殊な運動(水中ウォーキングなど）を除けばオーバートレーニングから膝や腰に負担がかかりやすい状態になっています。
体重が少なすぎる人は、食事量が足りないことが多いです。その場合、筋肉などの材料となる栄養（蛋白質など）も足りないため、たとえ運動したとしても消費に回されてしまい、効率よく筋力が増やせません。やはり、食事療法の方が運動療法よりも優先順位が高い状態といえます。
具体的な運動の方法としては、レジスタンス運動（いわゆる筋トレ)と有酸素運動(代表的なものとして散歩など)があります。教科書的には週に150分以上(3日以上にわたり、活動がない日が連続して2日以上にならないように）が推奨されていますが、現実的には継続することが難しいケースも多いです。
運動療法の最初の一歩は現状を把握することです。スマートフォンなどにプリセットされている歩数計などを有効活用して、週にどのくらい有酸素運動をしているのかをチェックしましょう。そして、現状把握ができたら、今よりも毎日平均1000歩増やすということを目標に有酸素運動を意識しましょう。なお、昔は1万歩が目安と言われていましたが、現状毎日1万歩の人は、1万1千歩にしたほうがより良いです。
また、有酸素運動のみよりも、レジスタンス運動を加えることで、相乗的な効果が期待できます。ただし、レジスタンス運動を行う際には、いきむ動作（息ごらえ）を行ってはいけません。血圧を上昇させ、心血管疾患や網膜症が悪化する可能性があるためです。

糖尿病の治療の方法
（薬物療法編）

上記の食事・運動療法を最大限行っても不十分だと診断された場合、薬物療法が開始されます。この「最大限」というのは、個人個人で違います。例えば、重度の認知症の患者様だと判断し、そのような患者様には食事療法を求めても難しいため、一見食事・運動療法を行っていないような状況でもいきなり薬物療法が開始されるといったことです。
薬の種類は、インスリンの分泌能が落ちているかどうかを中心に、年齢、体重、合併症の程度、低血糖リスク、経済的な負担（薬価）、糖尿病に対する理解などを総合的に判断し決めます。
代表的な内服薬としては、ビクアナイド系薬（メトグルコ：メトホルミン)、SGLT-2阻害薬(ルセオグリフロジン、カナグリフロジン、エンパグリフロジン、トホグリフロジンなど)、DPP-4阻害薬(テネリグリプチン、アナグリプチン、リナグリプチンなど）、イメグリミンなどがあります。
注射製剤として、妊婦さんにも安全に使えるインスリン療法や、肥満・体重に対して大きな効果（副次的な効果)が期待できるインクレチン製剤(チルゼパチド：マンジャロなど)があります。内服薬に比べれば心理的なハードルが高い方も多いですが、効果や手間などコストパフォーマンスは良いケースも多いです。例えば、セマグルチドという薬は内服薬も注射製剤もありますが、注射製剤は週1回ご都合のよいタイミングですむのに対し、内服薬は最大限に効果を発揮するためには毎日起床時(6時間以上の絶食後)に120ccの水で飲み込み、その後90～120分程度(最低限の30分では半分ぐらいしか効果を期待できません）は絶飲食を保つ必要があります。